OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,
osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej
decyzje administracyjne w imieniu wójta1
.................................., dnia ........................... r.
(miejscowość)
Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.
4.	Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ...................................................................................................................................,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ..................................................................................... w ..........................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności
gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia
8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy
oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój
majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ....................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ........................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
– papiery wartościowe: ..................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
................................................. na kwotę: ..................................................................................................

II.
1. Dom o powierzchni: ............................. m2, o wartości: ....................... tytuł prawny: ..............................
2. Mieszkanie o powierzchni: .................... m2, o wartości: ....................... tytuł prawny: .............................
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: .........................................................................., powierzchnia: .............................
o wartości: .................................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: ......................................................................................................................................
tytuł prawny: .............................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ................................
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: ............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
o wartości: .................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
tytuł prawny: .............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ...................................................................
........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................
........................................................................................................................................................................
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich
związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ..........................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ...................
....................................................................................................................................................................
     – osobiście .................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
– wspólnie z innymi osobami ....................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..................................
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................................................................
....................................................................................................................................................................
– osobiście .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
– wspólnie z innymi osobami .....................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................
....................................................................................................................................................................
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ....................................................................................
....................................................................................................................................................................
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................
.................................................................................................................................................................
– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................
.................................................................................................................................................................
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................
.................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................
....................................................................................................................................................................
2. W spółdzielniach:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
– jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ......................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................
.................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................
.............................................................................................................................................................
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................
.................................................................................................................................................................
– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................
.................................................................................................................................................................
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................
.................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................
....................................................................................................................................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ............................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji): .................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): .....
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ...................................................................................
........................................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. ..................................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
..........................................................	.......................................
(miejscowość, data)	(podpis)
_______________
1	Niewłaściwe skreślić.
2	Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie
i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
3	Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.